Entretien : Tony Walker, ASM

Partie 1

English version follows the french.

(03-09-2024)

Intro : 

Le professeur Tony Walker ASM possède près de quatre décennies d'expérience dans le secteur des services d'ambulance et d'urgence, ayant occupé divers rôles cliniques, opérationnels et de leadership, notamment celui de chef de la direction d'Ambulance Victoria, où il a dirigé une transformation importante pour améliorer la santé et le bien-être de leur personnel ainsi que leur réponse à la communauté. 

Tony est un paramédic enregistré, membre du Collège australasien des soins paramédicaux, et titulaire d'un baccalauréat en études paramédicales, d'un diplôme d'études supérieures en santé d'urgence (MICA) et d'une maîtrise en éducation. 

Il est membre de l'Institut australien des administrateurs de sociétés, directeur de Fairhaven Consulting et administrateur non exécutif de plusieurs organisations à but non lucratif. 

Tony a publié dans une vaste gamme de littérature portant sur les avancées dans la pratique paramédicale et les systèmes de soins préhospitaliers. 

Tony a reçu la Médaille du service des ambulances (ASM) pour sa contribution significative au développement des services d'ambulance à l'échelle de l'État et nationale ainsi que le Prix du président de la Fondation nationale du cœur et la Médaille du Conseil australien de réanimation (ARC) pour ses contributions importantes à l'amélioration de la santé cardiovasculaire et de la pratique et des résultats en matière de réanimation. 

Il a été finaliste pour le Prix australien de la santé mentale en 2019 en reconnaissance de son travail pour améliorer la santé mentale et le bien-être des paramédics. 

Newman--

Êtes-vous encore un paramédic?

Walker--

Je suis toujours un paramédic enregistré. J'ai maintenu mon inscription même après ma retraite du poste de chef de la direction et je suis encore très impliqué dans le milieu académique. Donc, je garde cette activité. Je ne suis juste plus axé sur la clinique maintenant, ce qui est formidable.

Newman--

Comment avez-vous choisi de devenir paramédic?

Walker--

Eh bien, c'était intéressant. Ma mère était infirmière et j'ai donc grandi dans un environnement de santé. J'ai décidé très tôt que je voulais faire quelque chose dans le domaine de la santé. Je pense que c'était probablement influencé par l'expérience de ma mère, et j'ai d'abord pensé à devenir infirmier, mais je n'ai pas pu entrer dans les écoles d'infirmières à l'époque.

J'ai travaillé comme technicien en salle d'opération pendant environ cinq ans, soutenant les anesthésistes et les salles d'opération dans l'un des principaux hôpitaux de Melbourne (Info : Melbourne est la capitale et la ville la plus peuplée de Victoria et la deuxième ville la plus peuplée d'Australie après Sydney. Le Grand Melbourne compte une population de 5,2 millions d'habitants).

En faisant ce travail, j'ai vu les paramédics en soins intensifs et en ambulance qui amenaient des patients à l'hôpital et j'ai été très impressionné par ce que j'ai vu, et j'ai pensé que ce serait un travail vraiment génial. J'ai suivi le processus de candidature, encore et encore - et j'ai finalement été accepté. Je pense que j'ai été motivé par cette expérience de vouloir aider, mais aussi par le fait de voir des gens assez extraordinaires prodiguer calmement des soins incroyables aux gens, souvent en amenant les patients les plus critiques directement dans la salle d'opération, et leur approche me reste encore en mémoire 40 ans plus tard.

Je me souviens encore de la façon dont ils abordaient leurs patients, et leur calme et leur comportement m'ont fait penser que ce serait un très bon métier. Je ne l'ai jamais regretté. J'ai aimé chaque minute de ma carrière depuis.

Newman--

J'ai fait un tour en ambulance à Melbourne et cela m'a marqué depuis. Cet appel il y a plus de 30 ans - et ces paramédics ont vraiment façonné ma carrière et mon approche des soins. Notre système était tellement basé sur des algorithmes à l'époque. Nous ne regardions pas le contexte humain. Le patient se présente avec des douleurs thoraciques et nous suivions une approche de type liste de contrôle. J'appelais cela les "EMS basés sur des astuces".

J'ai accompagné ces paramédics d’Ambulance Victoria, et nous sommes allés à quelques appels, et l'un d'entre eux concernait une femme âgée avec des douleurs thoraciques. Bien sûr, je pensais : « Génial. Je vais voir quel est leur protocole... » et ils se sont tournés vers moi et m'ont dit : « Hal, sais-tu comment faire du thé ? » et je me souviens avoir pensé : « Qu'est-ce que c'est que ça ? » et ils m'ont dit de faire du thé et de l'apporter au patient. Nous allons recueillir un historique complet. Ils l'avaient déjà vue et connaissaient son histoire, et pourtant ils ont investi le temps et l'effort nécessaires pour écouter et effectuer une évaluation contextuelle du patient, ce que je n'avais jamais vu auparavant. Leurs soins étaient calmes et impressionnants, et cette approche très humaine m'est restée gravée.

Ils ont accompli tout ce qu'ils devaient faire, et le patient a bénéficié de leur expertise - mais tout était tellement axé sur l'humain.

Comment les soins d'urgence préhospitaliers en Australie ont-ils évolué si différemment ?

Walker--

L'origine des services, comme vous l'avez dit, est différente. Je pense que les services d'ambulance en Australie et, dans une certaine mesure, au Royaume-Uni, ont beaucoup commencé avec la St John Ambulance, alors que les services communautaires américains ont une forte tradition EMS/pompier. 

Je pense que cela en fait partie. Cela a été un modèle médical. De nombreux professionnels de la santé ont été impliqués avec la St John au fil des ans, en tant que bénévoles, et ont ensuite rejoint les services civils qui se sont formés au fil du temps. Dans le contexte victorien, l'une des choses les plus marquantes a été l'introduction de l'ambulance de soins intensifs mobiles, en 1971-72. Ce passage des premiers soins aux soins avancés, presque du jour au lendemain. Nous avions des paramédics de soins intensifs qui administraient des perfusions, intubaient, défibrillaient - travaillant avec des médecins sur les ambulances qui disaient : « En fait, nous n'avons plus besoin d'être là. Vous gérez ça. Nous fournirons simplement cette supervision générale. »

Ces hommes, à l'époque, ont établi la norme, je pense, pour les soins cliniques, car ils étaient tellement passionnés par le fait de faire les choses correctement. Ils avaient tellement de confiance de la part de la communauté médicale et de la communauté en général. Ils ont établi la norme de soins qui, je pense, a été maintenue à ce niveau très élevé tout au long du temps.

Et cela a été adopté, je pense, partout en Australie et par un certain nombre de personnes qui se sont déplacées à travers le pays, et je pense que d'autres services ont fait de même. Je pense qu'il y a eu cette idée que vous décrivez, ce cas avant avec la tasse de thé. Cela reflète ce que nous appelons ici à Victoria « Best Care », qui est un principe consistant à faire de son mieux pour cette personne à ce moment-là, ce qui n’est pas nécessairement ce que le système souhaite, car le système, particulièrement maintenant, comme vous le soulignez, dirait : « Prochain cas. Vous devez continuer. Nous en avons un autre qui attend. »

Les gens sont sensibles à cela, mais cela ne les distrait pas de faire le meilleur pour ce patient. Ce sont les soins que vous souhaitez que votre mère, votre père, votre frère ou votre sœur reçoivent. Donc, je pense que cela s'infuse dans l'ADN.

 L'autre grande chose pour Ambulance Victoria, c'est qu'ils ont été des précurseurs dans des choses telles que la défibrillation précoce, la défibrillation manuelle à la fin des années 1980, encore une fois, grâce aux paramédics en soins intensifs du début des années 1970.

Et il y a eu cette idée de vraiment prendre ce principe de mesure et d'amélioration et de se demander comment continuer à s'améliorer et que pouvons-nous faire de mieux ? Comment mesurer ce que vous faites et l'améliorer à chaque fois.

Je pense que ce sens constant de ne pas se reposer sur ses lauriers a été important pour stimuler le changement. Nous pourrions faire mieux ici. Nous pourrions offrir de meilleurs soins ici. Nous pourrions donner un meilleur médicament. Nous pourrions faire une meilleure intervention. Nous pourrions faire de la recherche pour voir si les choses s'améliorent, et cela a été mis en place par des directeurs médicaux très, très impressionnants, qui ont fait partie d'un partenariat de travail. Pas le genre de modèle hiérarchique, mais plutôt un modèle où nous avons tous un rôle et nous travaillons ensemble pour obtenir les meilleurs résultats pour nos patients.

 Newman--

Comment la recherche informe-t-elle la pratique des soins d'urgence préhospitaliers à Victoria ?

Walker--

Je pense que, comme tout service SPU, Ambulance Victoria a des indicateurs imposés par le gouvernement en matière de performance. Donc, les temps de réponse sont toujours mesurés et bien que nous les ayons tous utilisés, ils sont ce qu'ils sont. Vos bailleurs de fonds les mettent en place. C'est très important pour un sous-ensemble de patients, mais il y a tellement d'autres choses que nous pourrions mesurer. La professeure Karen Smith, qui faisait de la recherche quand j'étais là-bas, il y a environ 20 ans, a travaillé très fort avec leur directeur médical, le professeur Steve Bernard et d'autres, pour développer une série de mesures qui examinaient les résultats cliniques.

Donc, nous pouvions dire, nous ne répondons peut-être pas à certains temps de réponse, mais les soins cliniques que nous fournissons sont exceptionnels, et je pense que c'est vraiment critique parce qu'il y a un réel risque parfois de se concentrer tellement sur les temps de réponse qu'on en oublie la forêt pour les arbres. Vous devenez tellement obsédé par le fait de répondre à ceux-ci. Mais en réalité, c'est un petit sous-ensemble de patients, et la réalité est que nous avons un sous-ensemble plus large de patients, et nous prenons plus de temps pour les atteindre, mais les résultats sont meilleurs. C'est presque en contraste avec la vision historique de ce que fait l'SPU.

Donc, je pense que c'était une grande question. Se demander comment mesurer la qualité des soins que nous fournissons et mesurer également les retours de nos patients. Ils nous disent ce qu'ils pensent des soins.

C'est une chose pour nous de penser que nous faisons un excellent travail. Mais l'arrogance se manifeste et nous oublions de demander ce que veulent les patients et pour être honnête, ils vous diront probablement qu'ils veulent que vous arriviez rapidement, qu'ils veulent que vous soyez gentils avec eux, qu'ils veulent que vous éliminiez leur douleur - toutes des choses raisonnables.

Alors que le système de soins a évolué au fil du temps pour devenir plus nuancé. Nous faisons beaucoup plus de non-urgence. Ils examinent quelles sont les différentes voies de soins parce que les gens veulent que leur problème soit résolu. Ils pensent que la solution est d'appeler une ambulance. Alors comment les aider à comprendre qu'ils n'ont pas besoin de décider de ce dont ils ont besoin. Nous les aiderons à trouver une solution à leur problème particulier, qui peut être en urgence ou cela peut également être une consultation de télésanté avec un médecin dans un service d'urgence à quelques centaines de kilomètres.

Quand nous avons examiné la recherche, c'était très axé sur la recherche visant à améliorer. Lorsque nous avons introduit la recherche dans l'organisation, en particulier la professeure Karen Smith, et de nos jours, Ziad Nehme (Dr Ziad Nehme est un paramédic et boursier de la Fondation du cœur avec une expertise en soins d'urgence préhospitaliers et en recherche sur la réanimation. Nehme est le directeur du Centre de recherche et d'évaluation d'Ambulance Victoria), un chercheur paramédical, il s'agissait vraiment de dire : « Où en sommes-nous ? Et que pourrions-nous faire pour nous améliorer ? »

Et souvent, quand nous examinions cela, nous nous disions : « En fait, la recherche est insuffisante » et donc nous faisions nous-mêmes les essais de recherche et testions différentes choses. Nous avons testé l'utilisation de l'hypothermie thérapeutique. En particulier en cas d'arrêt cardiaque. Nous avons mis en place l'intubation à séquence rapide sur la base d'un essai financé au niveau national. Nous avons mis en place des changements dans l'administration d'oxygène qui ont conduit à des changements internationaux.

Newman--

Vous avez raison. Cela nous a tous fait changer nos protocoles.

Walker--

Mick Stephenson a mené cet effort, incluant un essai de recherche qui a changé la pensée mondiale dans certains de ces domaines. (Mick Stephenson est un paramédic en soins intensifs (MICA) et membre de l'équipe exécutive d'Ambulance Victoria. Il est paramédic depuis 1996 et paramédic MICA depuis 1999. Il a contribué à un certain nombre d'essais cliniques de premier plan en tant que co-auteur et membre du comité directeur. Ces essais incluent des recherches dans les domaines de la gestion de l'arrêt cardiaque, des soins post-réanimation, des potentiels dangers de l'hyperoxémie dans l'infarctus du myocarde et la réanimation post-arrêt cardiaque, des systèmes de traumatologie et des traumatismes crâniens sévères).

Donc, c'était un sens de constamment se demander comment nous pourrions nous améliorer ? Comment améliorer les choses pour nos patients ? Et si nous n'étions pas sûrs, ne pas se reposer sur ses lauriers, mais dire en fait, faisons de la recherche et trouvons nous-mêmes les réponses - et avec nos partenaires.

Newman--

Je suis curieux. Donc ici, seulement environ 20% des patients prioritaires 0 et 1 sont effectivement transportés dans des conditions d'urgence. Ce que nous n'avons pas encore résolu, c'est ce dont vous parliez. Comment Ambulance Victoria est-elle devenue une navigatrice du système de santé plutôt que de suivre le modèle ancien de "Nous enverrons une ambulance. Et puis nous vous transporterons." Comment en êtes-vous arrivés à ce point ? Où vous naviguez essentiellement dans le système pour les gens ?

Walker--

Je pense que cela a été motivé par les changements que nous avons mis en place en Victoria il y a environ neuf à dix ans. Nous avons mis en place un changement fondamental dans un modèle de réponse clinique et cela a été motivé par le fait que nous n'arrivions pas aux patients malades aussi rapidement que nous le devions - les gens attendaient plus longtemps et c'était juste une question de toujours plus, et ça allait avoir la même solution. La célèbre ligne d'Einstein.

Nous nous sommes essentiellement arrêtés et avons dit : « Nous savons d'après notre base de données. C'était la chose la plus importante que nous avions dans les données cliniques, basées sur notre dossier de soins aux patients électronique, cela nous a permis de revenir en arrière et d'examiner les types de patients. Au cours des dernières années, des milliers de cas et de dire, en fait, sur la base de cet appel d'urgence de type 9-1-1, ils n'avaient pas besoin de sirènes et de gyrophares pour se rendre à l'hôpital et nous les avons suivis. Ils n'étaient pas gravement malades et donc, sur cette base, ils auraient pu avoir une réponse de plus faible acuité. Ou ils auraient pu être dirigés vers un autre prestataire et donc, sur cette base, nous avons essentiellement pris la grille de répartition MPDS - vous pouvez imaginer à quel point cela pourrait rendre les gens anxieux - mais nous avions un volume et un cadre de gouvernance clinique autour de cela. Donc, nous avons dit, nous allons prendre la grille de répartition, et nous allons réaffecter les codes de priorité. Donc, nous trions toujours les patients malades, et ils reçoivent une ambulance d'urgence tout de suite. Mais si vous n'êtes pas en urgence, vous allez être orienté vers l'un des plus grands centres de triage secondaire - centres cliniques du monde, qui compte plus de 200 paramédics et infirmières qui y travaillent.

Ils reçoivent l'appel dispatché. Et ensuite, ils passeront 10, 15, 20 minutes, comme votre expérience il y a 30 ans, à travailler avec l'individu pour déterminer ce dont il a réellement besoin. S'ils remarquent qu'un appel d'urgence a été manqué, il est renvoyé pour une réponse d'urgence. Sinon, ils utiliseront maintenant la vidéoconférence ; ils utiliseront d'autres outils - que le patient pourrait avoir, tel que des moniteurs de pression artérielle et des capteurs pour comprendre quel est le problème, puis les connectera au bon service. Le principe derrière cela est de fournir les bons soins au bon moment et au bon endroit et d'éviter d'envoyer inutilement une ambulance d'urgence pour que ces ambulances d'urgence soient disponibles pour ceux qui en ont besoin.

Je pense que lorsque vous faites cela, ce que vous obtenez, c'est une opportunité de dire : « Maintenant, nous avons une autre disposition. Par exemple, le travail qu'Ambulance Victoria fait depuis quelques années.

Près de 75% des appels en santé mentale qui sont dirigés vers un triage secondaire ne reçoivent pas de réponse en ambulance.

Ils ont maintenant une solution à mi-chemin dans les soins résidentiels pour personnes âgées. Ainsi, au lieu d'un appel d'urgence disant, « Je n'ai pas la capacité de prendre soin de ce patient. Vous devez venir le prendre », ils sont connectés au triage secondaire, ils auront un médecin et une infirmière impliqués dans les soins de leur patient et ils travailleront ensemble pour déterminer quelle est la meilleure issue pour ce patient. Ce qui n'est probablement pas d'aller aux urgences. Donc, il s'agit vraiment d'examiner ces voies, des conseils par téléphone, des voies cliniques différentes, des consultations de médecins. Les ambulanciers communautaires commencent maintenant à Victoria, qui iront sur certains de ces cas. Tout cela pour éviter cette réponse d'urgence et éviter un transport inutile en ambulance vers les urgences.

Je dois dire, cependant, que cela concerne environ 20% des cas. Je ne pense pas qu'Ambulance Victoria soit nécessairement le meilleur au monde dans ce domaine. Je pense que si vous regardez le Pays de Galles, l'Écosse, la Tasmanie en Australie, qui se dirige maintenant dans cette direction. Le Pays de Galles et l'Écosse sont maintenant à 50% parce qu'ils ne le font pas seulement au moment de l'appel, mais ils le font aussi quand les paramedics arrivent. Donc, je pense que ce n'est pas seulement quand vous le remarquez lors de l'appel, mais quand les paramédics y arrivent, ils les connecteront ensuite au système. Donc, encore une fois, évitez de les emmener de la maison et ils disent qu'ils ont 50% de non-transport, ce qui, je pense, est la prochaine génération ici aussi en Australie.

Background:

Prof Tony Walker ASM has almost four decades of experience in the ambulance and emergency services sector, working across a range of senior clinical, operational and leadership roles, most recently as Chief Executive Officer of Ambulance Victoria where he led significant transformation to improve the health and wellbeing of their workforce and their response to the community.

Tony is a Registered Paramedic, a Fellow of the Australasian College of Paramedicine, and holds a Bachelor of Paramedic Studies, Graduate Diploma of Emergency Health (MICA) and Master of Education.

He is a Member of the Australian Institute of Company Directors, a Director of Fairhaven Consulting and non-executive director of several not-for-profit organisations.

Tony is published in an extensive range of literature relating to advancements in paramedic practice and pre-hospital systems of care.

Tony has been awarded the Ambulance Service Medal for his significant contribution to the development of ambulance services at a state and national level and the National Heart Foundation President’s Award and Australian Resuscitation Council Medal (ARC) for his significant contributions to improving cardiovascular health and resuscitation practice and outcomes.

He was a finalist for the Australian Mental Health Prize in 2019 in recognition of his work in improving paramedic mental health and wellbeing.

Newman--
Are you still a paramedic?

Walker--
I’m still a registered paramedic. I’ve maintained my registration even since retiring from my Chief Executive role and still do a lot of academics. So, I’m keeping that activity. Just not clinically focused now which is great.

Newman—
How did you choose to become a paramedic?

Walker—
Well, that was interesting. My mom was a nurse and so I sort of grew up in an environment of health. I decided early on I wanted to do something in health. I think probably driven by my mom’s experience and so initially thought of doing nursing but couldn’t get into the nursing schools at the time.

I worked as an operating theatre technician for about five years supporting anesthetists and operating theatres at one of the major hospitals in Melbourne (Info: Melbourne is the capital and most populous city in Victoria and the second-most populous city in Australia after Sydney. Greater Melbourne has a population of 5.2 million).

While doing that role I got to see the intensive care and ambulance paramedics who were delivering patients to the hospital and was very impressed with what I saw and thought that would be a pretty cool job. I went through the process of applying, applying, applying – and eventually got in. I think I was driven by that experience of wanting to help but also seeing some quite amazing people just calmly delivering amazing care to people, often bringing the most critical patients directly into the operating theatre and their approach still sticks with me 40 years later.

I still remember the way in which they approached their patients and their calmness and demeanor just got me thinking this would be a very good job. I never regretted it. I’ve loved every minute of my career since then.

Newman—
I did a ride-along in Melbourne and it has stuck with me ever since. That call more than 30 years ago -- and those paramedics really helped shape my career and my approach to care. Our system was so algorithm-based at the time. We weren’t looking at the human context. The patient presents with chest pain and we ran down a checklist-style approach. I used to call it trick-based EMS.

I rode with these Melbourne paramedics, and we went to a couple of calls and one was for an elderly woman with chest pain. Of course, I was thinking, “Cool. I’m going to get to see what their protocol is…” and they turned to me and said, “Hal, do you know how to make a cuppa tea?” and I remember thinking, “What the heck” and they said you go make some tea and bring it in for the patient. We’re going to gather up a proper history. They had seen her before and they were familiar with her history and yet they invested the time and the effort to listen and perform a contextual patient evaluation, which I’d never seen before. Their care was calm and amazing and that very human approach stuck with me. They accomplished everything they needed to do, and the patient benefitted from their expertise – but it was all so human-focused.

How did emergency prehospital care in Australia evolve so differently?

Walker—
The genesis of the services as you said is different. I think the ambulance services in Australia and to a degree the UK, very much started from some St John Ambulance and so obviously the American community ones do have a strong EMS/fire background.

I think that that's been some part of it. It's been a medical model. There are a lot of health professionals involved with St John over the years that volunteered, and then moved to the sort of civil-based services that formed over time. I think in the Victorian context, one of the biggest things that shifted the dial in that service, was the introduction of the mobile intensive care ambulance, in 1971-72. That move from first aid to advanced care, almost overnight. We had intensive care ambulance officers out there, canulating, intubating, defibrillating -- working with doctors on ambulances who said, “Actually, we don't need to be here anymore. You've got this. We'll just provide that sort of broader supervision.”

Those men, at the time, set the standard, I think for clinical care because they were so passionate about making sure it was done right. They had so much trust in them from the medical community and the broader community. That they set the standard of care that I think is continued at that very high benchmark all the way through.

And it's been adopted I think throughout Australia and by a number of people moving around the country and I think it's in other services have done the same thing. So, I think there's been this sense of that you describe that case before of the cup of tea. It reflects that sense of what we call here in Victoria ‘Best Care’, which is a principle of doing the best for that person at that time, which is not necessarily what the system wants, because the system, particularly now as you highlight, the system would be saying, "Next case. You've got to keep moving. We've got another one waiting."

People are sensitive to that, but it doesn't distract them from doing the best for that patient. That’s the care you want your mom or your dad, or your brother, or your sister getting. So, I think that sort of infuses itself into the DNA.

The other big thing for Ambulance Victoria is that they've been nearly adopters of things such as early defibrillation, manual defibrillation in the late 1980s again on the back of the intensive care paramedics in the early 1970s.

And there's been this idea of really taking that principle of measure and improvement and how do you keep getting better and what can you do best? How do you know, measure what you do and make it better every time.

I think that constant sense of not resting on your laurels has been important in driving change. We could do better here. We could deliver better care here. We could give a better drug. We could give a better intervention. We could do some research to see things are better and that's been put in place by some very, very impressive medical directors, who have been part of a working partnership. Not the sort of hierarchical model, but very we've all got a role and we work together for the best outcomes for our patients.

Newman—
How does the research inform the practice of emergency prehospital care in Victoria?

Walker—
I think like any EMS service, Ambulance Victoria has government-imposed metrics around performance. And so response times are still measured and much as we'll all have used them, they are what they are. Your funders put those in place. It's very important for a subset of patients but there are so many other things we could be measuring. Professor Karen Smith who was doing research, when I was there, 20 something years ago, worked really hard with their medical director Professor Steve Bernard and others to actually develop a series of measures that looked at clinical outcomes.

So, we could say, we might not be meeting some response times, but the clinical care we're delivering is exceptional and so I think that's really critical because there's a real risk sometimes that you get so focused on response times that you lose the forest for the trees. You become so enamored in trying to address those. But actually it's a small subset of patients and reality is we’ve got a broader subset of patients and we take longer to get to them but they're better outcomes. It’s almost in contrast to the sort of historical view of what EMS does.

So, I think that was a big one. Asking yourself the questions: How do we measure the quality of care that we're delivering and measure also the feedback from our patients? They tell us what they think about the care.

It’s one thing for us to think we're doing great work. But, the arrogance comes through and we forget to ask what are patients want and to be honest, they'll tell us they probably want you to get there quickly, they want you to be nice to them, they want you to take away their pain – all reasonable things.

As the system of care has changed over time to become more nuanced. We're doing so much more non-emergency. They're looking at what are the different pathways and care because people want their problem solved. They think the solution is to call for the ambulance. So how do we help them understand. You don't have to decide what you need. We’ll help you work through a solution for your particular problem, which may in Emergency or it may also be a telehealth consultation with a doctor in an emergency department a couple of hundred kilometres away.

When we looked at the research, it was very much about research driving improvement. When we put research into the organization, particularly Professor Karen Smith, and nowadays, Ziad Nehme (Dr Ziad Nehme is a paramedic and a Heart Foundation Future Leader Fellow with expertise in prehospital emergency care and resuscitation research. Nehme is the Director of the Centre for Research and Evaluation, Ambulance Victoria), a paramedic researcher, it was very much about saying, “Where are we at? And what could we do to improve?”

And often when we looked at that, we'd say, “Well, actually the research is lacking” and so we would do the research trials, ourselves and test different things. We tested the use of therapeutic hypothermia. Particularly in cardiac arrest. We implemented rapid sequence intubation on the back of a significant nationally funded trial. We put in place some changes to oxygen administration that led to international changes.

Newman--
You're right. It made us all change our protocols.

Walker—
Mick Stevenson led that effort included a research trial that changed world thinking in some of these areas. (Mick Stephenson is an intensive care paramedic (MICA) and member of the executive team at Ambulance Victoria. He has been a paramedic since 1996 and a MICA paramedic since 1999. He has contributed to a number of prominent clinical trials as a co-author and steering committee member. These include research in the areas of cardiac arrest management, post resuscitation care, the potential harms of hyperoxemia in myocardial infarction and post cardiac arrest resuscitation, trauma systems and severe traumatic brain injury).

So, it was sense of constantly asking ourselves what can we do to improve? How do we make things better for our patients? And if we're not sure, not just resting on the laurels but going actually, let's do the research and find out for ourselves – and with our partners.

Newman—
I'm curious. So over here only about 20% of Priority 0 and 1 patients are actually transported under emergency conditions. What we haven't worked out is what you were just talking about. How did Ambulance Victoria become a navigator to the healthcare system rather than following the age-old model of “We'll send an ambulance. And then we'll transport you.” How do you get to this point? Where you're essentially navigating the system for people?

Walker—
I think it was driven by the changes that we put in Victoria about nine to ten years ago. Where we put in place a fundamental change to a clinical response model and it was driven by the fact that we were not getting to the sick patients as quickly as we needed to -- people were waiting longer and it was just a sense of more and more, and it’s going to get the same solution. Einstein's famous line.

We basically paused and said, “We know from our database. That was the most important thing we had in clinical data, based on our electronic patient care record, allowed us to go back and look at patient types. Over the last few years, thousands of cases and say, actually, on the basis of that emergency 911 type call, they did not need the lights and sirens to hospital and we followed them up. They weren't seriously unwell and so on that basis, they could have had a lower acuity response. Or they could have gone to an alternative provider and so on the basis of that, we basically took the MPDS dispatch screen – you can imagine how that might make people anxious - but we had a volume and a clinical governance framework around it. So, we said, we'll take the dispatch grid, and we'll reallocate the priority codes. So, we still triage the sick patients, and they get an emergency ambulance straight away. But if you're not an emergency, you're going to be referred to one of the biggest secondary triage centers - clinical hubs in the world, which basically has over 200 paramedics and nurses working in it.

They get dispatched the call. And then they’ll spend 10 15, 20 minutes, similar to your experience 30 years ago, working through the individual to work out what do they actually need. If they pick up that it was a missed emergency call it gets sent back for emergency response. Otherwise, they'll now use video conferencing; they'll use other tools -- the patient might have such as blood pressure monitors and sensors to understand what the problem is and then connect them to the right service. The principle behind this is the right care at the right time and the right place and avoiding unnecessarily sending an emergency ambulance out so those emergency ambulances are available for those people that need them.

I think when you do that, what you end up with is an opportunity to say, “Now we've got an alternative disposition. For example, the work that Ambulance Victoria has been doing the last few years.

Nearly 75% of mental health calls that get dispatched to secondary triage don't get an ambulance responded.

They've now got residential aged care halfway. So instead of an emergency call to say, “I haven't got the ability to care for this patient. You need to come and take them,” they get plugged into secondary triage, they'll have a doctor, and a nurse involved in the care of their patient and they’ll work out what the best outcome is for that patient. Which is probably not going to the emergency department. So, it's really looking at these pathways, advice over the phone, different clinical pathways, doctors doing consultations. Community paramedics are now starting in Victoria who will go out to some of these cases. All about avoiding that emergency response and avoiding an unnecessary ambulance transport to the Emergency Department.

I have to say, though, it's about 20% of cases. I don't think Ambulance Victoria's necessary, the best in the world of this. I think you look at Wales, Scotland, Tasmania in Australia, is now moving this way. Wales and Scotland have got 50% because they're now not only doing the point of call, but they're doing it when paramedics get there as well. So, I think that it's not just when you pick it up at the call, but when the paramedics get there they'll then connect them in through the system. So again, avoid taking them from the home and that they're saying 50%, non-transport, which is I think the next generation is going to be in Australia as well.