L'héritage de Myron Cybriwski

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Myron Cybriwski est décédé seul, dans son lit à LaSalle, le 14 mai 2022 en attendant les paramédics qui sont arrivés près de 11 heures après son premier appel au 9-1-1. Il avait 65 ans et venait de prendre sa retraite.

Les condoléances à sa famille d’Urgences-santé, l’organisme qui détient le monopole des services ambulanciers à Montréal et Laval, ne sont arrivées qu’hier, le 22 mars 2023.

Beaucoup de changements se sont produits dans la façon dont les soins préhospitaliers d’urgence sont livrés depuis le décès de Myron Cybriwski. Le coroner Dr Louis Normandin a fait des recommandations en novembre dernier et Urgences-santé a mis en place plusieurs processus visant à éviter que le même type de drame ne se reproduise.

Malheureusement, personne ne pensait qu’il était important de partager cette nouvelle avec la fille en deuil de Cybriwski qui, à elle seule, a lutté contre plusieurs couches de bureaucratie avec plus ou moins de succès pour s’assurer qu’aucune autre famille n’ait à vivre le traumatisme de ce qui est arrivé à son père en mai dernier.

"Sur le plan spirituel, j’espère que tout l’amour exprimé pour mon père est comme un ballon envoyé au ciel pour qu’il sache à quel point il était aimé et quelle différence il a faite dans la vie des gens," a déclaré Stephanie Cybriwski, alors que nous parlions de son défunt père.

Selon le rapport du coroner (30 novembre 2022), Myron Cybriwski a appelé le 9-1-1 à 5 h 32 le matin du 14 mai pour dire qu’il avait des maux de tête et qu’il était tombé à plusieurs reprises la semaine précédente. Dix minutes plus tard, il a recontacté le 9-1-1 pour dire qu’il s’était remis au lit. L’appel initial a alors été annulé.

À 7 h 32, il compose le 9-1-1 pour la troisième fois. Cette fois, il a dit qu’il était incapable de sortir du lit. À 7 h 56, le répartiteur médical d’urgence du Centre de communication santé (CCS) d’Urgences-santé transfère l’appel à Info-Santé pour une évaluation clinique par une infirmière afin de juger si des paramédics doivent ou non être affectés à l’appel. L’infirmière a contacté Cybriwski et a confirmé le besoin des paramédics.

À 7 h 58, il y a eu un appel entrant sur le téléphone de Cybriwski de 10 minutes à partir d’un 'No Caller ID'  : Urgences-santé a fourni les informations suivantes à Stéphanie à propos de cet appel : "L’appel entrant que vous avez identifié est très probablement l’infirmière d’Info -Santé Laval rappelle. Veuillez noter qu’Info-Santé Laval a pour mandat de faire l’évaluation secondaire dans des cas comme celui de votre père. Nous n’avons aucun enregistrement de cet appel. Pour l’obtenir, vous devez adresser une demande au CISSS Laval."

Après l’évaluation de l’infirmière d’Info-Santé, Cybriwski a été trié en priorité 4 — il y avait un risque de détérioration clinique dans les heures suivantes. Il était 8 h 17.

À ce moment-là, huit appels de priorité 4 étaient en attente d’affectation, l’un d’entre eux étant déjà en attente depuis 7 heures et 18 minutes. Il y avait une pénurie de personnel au CCS avec seulement 11 employés sur 17 en service. La situation était tout aussi difficile dans les rues. Urgences-santé avait 29 ambulances dans les rues au lieu de l’effectif complet de 53 pour ce jour et cette heure.

La première ambulance a été affectée à l’appel à 09H32, mais a été réaffectée à un appel plus prioritaire à 9 h 46. La deuxième ambulance a été affectée à l’appel à 10H12, mais a été annulée une minute plus tard pour un autre appel plus prioritaire.

En théorie et selon le protocole pour tous les appels de priorité 4 et 7, une réévaluation par téléphone aurait dû être faite deux heures après l’appel initial. Ce n’était pas le cas.

La troisième ambulance a été affectée à l’appel à 15 h 33 et a de nouveau été annulée pour répondre à un appel plus prioritaire. La quatrième ambulance est affectée à l’appel à 15 h 37 et est redirigée vers un autre appel.

À 16 h 15, le CCS a tenté, sans succès, de joindre Cybriwski par téléphone. Un message vocal a été laissé, et la personne a dit qu’elle appelait au sujet de son appel pour une ambulance à 8 h (faisant probablement référence au troisième appel qu’il a fait à 7 h 32) et a dit malheureusement qu’ils répondaient toujours à une énorme quantité d’appels et qu’ils pourraient répondre à la demande. Elle a dit qu’elle appelait pour réévaluer son état et lui a demandé de rappeler le 9-1-1 dès que possible. Elle a terminé en disant qu’ils ne l’avaient pas oublié ni sa demande d’envoyer une ambulance, mais qu’ils avaient encore de gros retards.

La cinquième ambulance a été affectée à l’appel à 16 h 28 et les paramédics sont arrivés sur place à 16 h 47. Ils ont trouvé Myron Cybriwski mort dans son lit. Selon le rapport du coroner, la présence de lividité et de rigueur suggérait qu’il était décédé plusieurs heures plus tôt, dans son lit, en attendant une aide préhospitalière d’urgence qui n’est pas arrivée à temps pour lui sauver la vie.

Dans son rapport, le coroner, le Dr Louis Normandin, demande pourquoi l’appel de vérification, qui faisait partie du protocole, n’a pas été fait à 10 h 30. Il a noté que cela aurait pu permettre une nouvelle évaluation de l’appel et peut-être accélérer le processus. Normandin a demandé pourquoi tant d’ambulances ont été redirigées vers d’autres appels.

Normandin écrit qu’« en effet, une intervention plus rapide aurait peut-être permis de sauver M. Cybriwski ».

Normandin a recommandé à Urgences-santé d’analyser la situation liée au décès de Myron Cybriwski et de mettre en place les mesures appropriées pour éviter qu’un événement similaire ne se reproduise.

J’ai contacté Urgences-santé pour demander ce qui avait changé depuis le décès de Myron Cybriwski.

Chantal Comeau, chef de service, Communications d’Urgences-santé, a d’abord indiqué que la corporation souhaitait offrir ses condoléances à la famille de M. Cybriwski.

Comeau a reconnu que le 14 mai 2022, Urgences-santé a traité un niveau d’appels exceptionnellement élevé avec un nombre limité d’employés.

Elle a déclaré que l’organisation « utiliser le rapport du coroner dans son processus d’amélioration continue visant à améliorer constamment ses pratiques. À titre d’exemple, l’optimisation de la vigie pour les activités relatives à la réévaluation des appels de basse priorité en attente d’affectation a fait l’objet d’une attention particulière dans le cadre de ce processus d’amélioration continue. »

“Mentionnons également d’autres initiatives d’amélioration continue, dont l’accélération du déploiement du triage secondaire avec des infirmières au centre de communication santé (CCS) de la corporation et de la co-évaluation avec les paramédics ; l’implantation d’une directive de libération des patients stables et ambulants à la salle d’urgence ; et la modification du plan de formation des répartiteurs médicaux d’urgence afin d’être en mesure de les intégrer plus rapidement à la prise d’appels au CCS”, a déclaré Comeau.

À la suite de discussions avec le ministère de la Santé et des Services sociaux, Urgences-santé a reçu l’autorisation de débuter le « programme de co-évaluation » qui pourrait également être décrite comme un modèle amélioré de triage et d’alternative vers les soins.

Le projet fournit un outil supplémentaire à Urgences-santé pour assurer la sécurité de ses patients, mieux gérer les défis de dotation en personnel et trouver des destinations de soins appropriées pour les patients de faible acuité plutôt que de transporter systématiquement tous les patients vers le milieu de haute acuité de l’hôpital.

Pour ce faire, des trajectoires de soins alternatifs sont mises en place avec les différents centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSSS) et centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS) du territoire desservi par Urgences-santé.

“Somme toute, ces initiatives d’amélioration continue visent à maximiser l’utilisation des ressources préhospitalières et à contribuer activement au désengorgement des salles d’urgence, en plus d’optimiser la trajectoire de soins des patients afin qu’ils puissent recevoir les soins requis, par le bon intervenant, au bon moment.

« Le déploiement de la co-évaluation a également comme objectif de déployer plus rapidement un paramédic auprès d’un patient pour certains types d’appels de basse priorité, notamment dans des occasions où le patient est seul et où les délais de réponse peuvent être plus longs, afin de s’assurer de l’état de celui-ci.

Comeau a conclu en disant “De plus, en dépit de la pénurie de main-d’œuvre que rencontrent tous les secteurs de l’économie, la corporation poursuit activement ses efforts de recrutement de paramédics et de répartiteurs médicaux d’urgence.”

J’ai demandé à Stéphanie pourquoi il était si important pour elle de raconter publiquement l’histoire de la mort de son père.

‘Mon père était un homme gentil, quelqu’un qui faisait toujours de son mieux pour aider les autres, et il demandait si rarement de l’aide en retour. Le jour de sa mort, il a essayé de demander de l’aide en faisant 3 appels téléphoniques au 9-1-1, et malheureusement, l’aide est arrivée 11 heures trop tard. Il est décédé seul à la maison en attendant l’arrivée des secours.

‘J’ai pensé qu’il était important de partager ce qui s’est passé le jour de son décès afin de faire évoluer notre système de santé actuel et les vrais enjeux auxquels Urgences-santé fait face. Si l’aide était arrivée plus tôt, si certains protocoles avaient été suivis ou si d’autres solutions avaient été mises en place, il y aurait eu une chance que mon père ait survécu. Ce fait a été confirmé par le rapport du coroner.

‘Aucune famille ne devrait jamais avoir à pleurer en sachant que son être cher est mort seul en attendant une aide qui n’est jamais venue. Aucun bilan de bien-être n’a été effectué. Aucun appel ne m’a été adressé en tant que contact d’urgence pour le joindre. Il n’était pas assez bien pour appeler quelqu’un d’autre à l’aide ou pour se rendre lui-même à l’hôpital. On lui a dit que l’aide était en route, et c’est arrivé trop tard.

‘Je crois fermement qu’il est de mon devoir en tant que citoyen de partager son histoire pour assurer le changement et de faire tout ce que je peux pour que cela ne se reproduise plus.’

‘En rendant public, j’espérais qu’Urgences-santé ainsi que le ministre de la Santé et des Services sociaux, Christian Dubé, se rendraient compte que des erreurs comme celles du 14 mai 2022 sont fatales. Ne pas avoir la bonne formation, le bon nombre de personnels ou les bons protocoles en place peut entraîner la mort de quelqu’un. Tous les travailleurs de la santé ont besoin de plus de soutien de la part du gouvernement, et les services essentiels sont négligés par nos politiciens actuels.

‘Je crois qu’Urgences-santé doit assumer la responsabilité publique des erreurs qui ont joué dans la mort de mon père, mettre en œuvre les changements nécessaires et expliquer au public quels sont les changements mis en place. Il est important pour moi d’entendre qu’elles sont ces changements, car c’est le moins qu’ils puissent faire pour une fille en deuil.

‘Il est tout aussi important pour tous les citoyens du Québec de savoir ce qui est fait pour contrer les longs délais d’attente lors d’appels ambulanciers. Plusieurs personnes m’ont contacté après la parution de cette histoire, et ils ont exprimé leurs craintes de ce qui arriverait à eux ou à leurs proches. Malheureusement, l’histoire de mon père est l’une des nombreuses qui se sont produites en 2022. Ce n’était pas un événement ponctuel.

J’ai demandé à Stéphanie si elle avait déjà eu des nouvelles d’Info-Santé concernant le segment manquant enregistré ce matin-là — l’appel de l’infirmière d’Info-Santé à son père pour confirmer s’il avait besoin ou non de soins préhospitaliers d’urgence.

‘Après de nombreuses tentatives depuis le décès de mon père en mai 2022, je n’ai toujours pas obtenu le dernier enregistrement d’Info-Santé le jour de son décès. J’avais reçu les enregistrements des appels téléphoniques qu’il a passés au 911 ce jour-là en juillet 2022, cependant, le dernier, qui est un rappel qui dure environ 10 minutes, ne m’a pas été fourni.

‘Il est important pour moi d’entendre cette conversation téléphonique, car c’est la dernière personne à qui il parlerait, et c’est cet appel qui a décidé de son sort. La personne qui l’a évalué a évalué son état physique et mental et, sur cette base, a déterminé qu’il était une priorité de niveau 4.

‘Selon le protocole, il aurait dû y avoir un appel téléphonique de suivi à mon père deux heures après cette évaluation pour réévaluer son niveau de priorité si une ambulance n’était pas arrivée. Cependant, cet appel de suivi n’a jamais été fait.

‘Le système d’archivage actuel d’Info-Santé qui traite ce type de demandes doit être corrigé. Il est étonnant de voir le nombre d’appels téléphoniques, de courriels, de formulaires et de documents que j’ai dû envoyer pour ne recevoir qu’une lettre de refus d’une page indiquant qu’ils ne pouvaient pas localiser cet enregistrement manquant.

‘Même pour obtenir les enregistrements que j’ai, c’était une bataille. C’est avec l’aide des médias que j’ai pu aller jusqu’ici avec les réponses que j’ai. C’est beaucoup de stress pour quelqu’un qui est déjà en deuil. C’est incroyable que 10 mois après sa mort, je doive encore me battre pour obtenir des réponses.

Enfin, j’ai interrogé Stéphanie sur son propre bien-être depuis qu’elle a partagé l’histoire de son défunt père.

‘Depuis le décès de mon père, je souffre d’anxiété et de dépression et j’ai dû prendre un congé de maladie pendant plusieurs mois. Il a été extrêmement difficile de se battre continuellement pour obtenir des réponses pendant le deuil. Il n’y a pas un jour qui passe sans que je ne pense à lui.

‘Après la parution de son histoire dans les médias, j’ai reçu une avalanche de messages de ses anciens collègues, amis et même d’inconnus. Je ne pense pas que mon père se soit rendu compte du nombre de vies qu’il a touchées au fil des ans et à quel point il était aimé. Je ne peux qu’espérer que, où que soit son esprit, qu’il ait ressenti tout l’amour envoyé. Je suis très reconnaissant de tout le soutien que j’ai reçu.

‘J’espère que nous verrons des changements dans notre système de santé, mais c’est vraiment terrible que le changement ne survienne qu’à la suite d’une tragédie. Il est triste que nous n’obtenions une réaction qu’une fois que quelque chose de tragique se produit. J’espère vraiment qu’après la mort de mon père, quelque chose de positif pourra arriver.