Dec 2, 2023 15 min read

Nos ambulances sont-elles propres ?

par Hal Newman pour La Dernière Ambulance

En avril 2022, une étude a été publiée dans le Journal of Hospital Infection (Volume 122, pages 44-59). L'étude, intitulée « Contamination microbienne des surfaces des ambulances : une revue systématique de la littérature », a été coécrite par A. Obenza, P. Cruz, M. Buttner et D. Woodward.

Dans la section discussion de l'étude, ces deux paragraphes ont attiré mon attention :

« Il n'est pas rare que les patients recevant des soins d'urgence se trouvent dans un état critique mettant leur vie en danger. L'utilisation des services d'ambulance coïncide souvent avec le traitement de populations vulnérables telles que les jeunes, les personnes âgées, les immunodéprimés ou gravement blessés. Un risque accru de préjudice existe en cas de colonisation ou d'infection par des organismes résistants à plusieurs médicaments (MDRO) et d'autres organismes pathogènes présents dans l'ambulance. Il est évident qu'avec la prévalence d'organismes fréquemment associés aux infections nosocomiales si souvent présents dans le compartiment de soins aux patients, les protocoles standard liés à la conformité au nettoyage n'étaient pas régulièrement respectés, ou qu'il pourrait y avoir une source différente de contamination (par exemple, les vêtements des services médicaux d'urgence).

"En conclusion, les organismes le plus couramment associés aux infections nosocomiales ont été détectés dans le compartiment de soins aux patients des ambulances du monde entier et sur une variété de surfaces différentes. Les MDRO trouvés dans l'environnement des ambulances suscitent des inquiétudes en raison de la difficulté à traiter les infections associées. Par conséquent, les véhicules de transport pourraient potentiellement servir de source de transmission des infections nosocomiales aux patients et au personnel des services médicaux d'urgence. Les résultats de cette étude suggèrent que des travaux futurs sont nécessaires pour évaluer l'efficacité des protocoles de nettoyage et/ou les facteurs qui affectent la décontamination dans l'ambulance. Ces investigations pourraient fournir des données scientifiques pour potentiellement prévenir la transmission d'organismes couramment associés aux infections nosocomiales aux patients transportés et au personnel des services médicaux d'urgence. »

Et ainsi a commencé un processus que je ne peux décrire que comme kafkaïen pour déterminer s'il existait une norme nationale québécoise pour la propreté des ambulances. Une deuxième zone d'intérêt était de déterminer si ladite norme, en supposant qu'elle existait vraiment, était plus complète que la liste de contrôle utilisée pour nettoyer les chambres d'hôtel ou de motel à Las Vegas (étant donné leur rotation élevée et, euh, l'idée que ce qui se passe à Vegas reste à Vegas).

Ma correspondance avec diverses agences gouvernementales du Québec au cours des dernières semaines est tout simplement surréaliste.

INSPQ : Institut national de santé publique du Québec

Questions envoyées à l'INSPQ :

Existe-t-il une possibilité que des infections associées aux soins de santé puissent être contractées par des patients à l'intérieur des ambulances, où différentes surfaces, y compris les brassards de pression artérielle, les appareils à oxygène et les zones des civières des patients, pourraient être contaminées par des organismes couramment associés aux infections nosocomiales, tels que le Staphylococcus aureus (MRSA) et le Clostridium difficile ?

Si les paramédicaux répondaient à des appels prioritaires (urgences critiques) sans nettoyer d'abord leurs ambulances et leur équipement, quelles seraient les recommandations de l'INSPQ ? Les ambulances et l'équipement devraient-ils être entièrement nettoyés avant de répondre à ces appels, ou à n'importe quel appel ?

Quels sont les coûts des infections associées aux soins de santé au Québec en termes d'impact économique ? Les patients atteints d'infections associées aux soins de santé ont-ils des séjours hospitaliers plus longs et des complications après leur sortie ? Quels sont les taux de morbidité et de mortalité associés aux infections nosocomiales au Québec ?

Réponse :

Bonjour Hal,

Merci pour votre demande. Après consultation de nos équipes, il semblerait que vos questions relèvent plutôt du MSSS que de l’INSPQ.

Merci et bonne chance dans vos recherches.

Sans me laisser décourager, j'ai envoyé une autre note après avoir trouvé un document intitulé « Mesures de prévention et contrôle des infections à l'urgence : avis scientifique » publié en 2013. Alors que les ambulances étaient mentionnées comme moyen d'amener les patients – et les maladies potentiellement infectieuses aux urgences. Cependant, il n’y a aucune mention de pratiques de désinfection spécifiques à ces ambulances elles-mêmes.

Alors j'ai demandé :

Je me demandais s'il y avait eu des suites au document Mesures de prévention et contrôle des infections à l'urgence : avis scientifique / [Auteur, Comité sur les infections nosocomiales du Québec (CINQ) ; rédacteurs, Anne-Marie Lowe, Patrick Dolcé] (septembre 2013) -- avec des recommandations spécifiques au nettoyage et à la décontamination des ambulances ?

Existe-t-il une norme INSPQ de nettoyage et de désinfection spécifique aux ambulances en matière de santé publique, par exemple, prévention de la pneumonie communautaire ou des maladies liées au streptocoque A ?

Réponse :

Bonjour Hal,

Après de nombreuses recherches, notre équipe vous recommande de vous adresser à la Direction des services préhospitaliers d’urgence du MSSS.

Société de l’assurance automobile du Québec (SAAQ)

Bonjour,

Je me demandais si les ambulances sont jamais inspectées sur la base de la propreté de leurs compartiments de soins aux patients ?

La question que je devrais peut-être poser est la suivante : les ambulances sont-elles déjà inspectées par la SAAQ et si oui, dans quelles circonstances ?

Des ambulances ont-elles déjà été mises hors service à la suite d'une inspection de la SAAQ et si oui, existe-t-il des dossiers/rapports décrivant chacun de ces événements ?

Réponse :

Bonjour,

Pour votre première question, elle d’adresse davantage au ministère de la Santé.

Pour les autres questions, j’effectue les vérifications nécessaires et je vous reviens dès que possible.

Au moment de mettre sous presse, aucune autre correspondance n'avait été reçue de la SAAQ.

Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)

Bonjour,

Existe-t-il une norme INESSS de nettoyage et de désinfection spécifique aux ambulances ?

Existe-t-il des listes de contrôle que les employés doivent suivre lors du nettoyage du compartiment de soins aux patients et de tout équipement entrant en contact avec les patients et/ou les paramédics ?

Existe-t-il une matrice de risques comparant le compartiment de soins aux patients d'une ambulance à, par exemple, une chambre de soins dans un hôpital ?

Réponse :

Bien que l’INESSS soit appelé à travailler sur différents mandats et recommandations en lien avec les services préhospitaliers d’urgence, la prévention des infections ne fait pas partie de nos travaux effectués à ce jour pour ce secteur.

Nous vous invitons à communiquer avec les communications de l’Institut national de santé publique, dont relève le Comité de prévention des infections nosocomiales, et qui pourrait vous renseigner, de même qu’aux communications du MSSS où se trouve la Direction des services préhospitaliers d’urgence du MSSS.

Espérant ces informations utiles à vos démarches.

La Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST)

Bonjour,

Existe-t-il une norme CNESST de nettoyage et de désinfection spécifique aux ambulances ?

Existe-t-il une matrice de risques comparant le compartiment de soins aux patients d'une ambulance à, par exemple, une chambre de soins dans un hôpital ?

Réponse :

Bonjour,

La LSST ne prévoit pas de normes spécifiques aux ambulanciers, mais plutôt des règles générales dans le RSST quant à la tenue des lieux de travail et le nettoyage par exemple.

Nous vous invitons plutôt à vous référer au ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) ou l'Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur affaires sociales (ASSTSAS).

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Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur affaires sociales (ASSTSAS)

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Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS)

J'ai quelques questions concernant la contamination microbienne des surfaces des ambulances. J'ai contacté la liaison média de l'INSPQ et elle m'a référé au MSSS.

Si les paramédicaux répondaient à des appels prioritaires (urgences critiques) sans nettoyer d'abord leurs ambulances et leur équipement, quelles seraient les recommandations du MSSS ? Les ambulances et l'équipement devraient-ils être entièrement nettoyés avant de répondre à ces appels, ou à n'importe quel appel ?

Réponse :

Afin de prévenir toute transmission potentiellement contaminante entre ces personnes, le nettoyage et la désinfection des équipements constituent une part intégrante des responsabilités des techniciens ambulanciers paramédics. Les ressources ambulancières sont équipées de l'ensemble du matériel nécessaire à bord des ambulances, leur permettant d'effectuer la remise en état des équipements suite à toute intervention médicale.

Si les paramédicaux répondaient à des appels prioritaires (urgences critiques) sans nettoyer d'abord leurs ambulances et leur équipement, quelles seraient les recommandations du MSSS ? Les ambulances et l'équipement devraient-ils être entièrement nettoyés avant de répondre à ces appels, ou à n'importe quel appel ?

Le « protocole opérationnel ministériel sur le temps intrahospitalier des ressources ambulancières » vient encadrer les attentes envers les ressources ambulancières, mais aussi envers les services d’urgences afin de gagner de la disponibilité ambulancière. Il faut savoir que plus de la moitié du taux d’utilisation des ressources ambulancières se passe à l’hôpital.

À la lecture du protocole, vous pourrez constater que pendant la période de nettoyage et désinfection, il est prévu pour les équipes de se rendre totalement indisponible lors de situation où la contamination est excessive. Pour les équipes partiellement disponibles, dans le cadre de scénarios critiques où la vie des usagers est en danger et aucune autre ressource n'est disponible, il est préconisé que l'équipe se rende immédiatement au chevet de l’usager pour prodiguer les soins nécessaires. Simultanément, il est recommandé à la ressource ambulancière de faire la demande afin de faire acheminer un autre véhicule ambulancier qui pourra prendre en charge le transport de l’usager, permettant ainsi à la première équipe de finaliser le nettoyage et la désinfection de son matériel.

Si l’état de l’usager le permet, une fois les soins requis et administrés, les pièces d’équipements souillés pourront être nettoyées sur place et par la suite, procéder au transport vers le centre receveur. Cette situation est similaire à une situation où la ressource ambulancière aurait administré les soins à un usager et que ce dernier refuserait le transport vers un centre hospitalier. Dans ce cas, l’équipe procéderait au nettoyage de leur équipement sur place avant de se rendre disponible pour d’autres interventions.

En aucun cas il n’est acceptable de procéder au transport en mettant l’usager en contact avec du matériel souillé.

Nous vous invitons à consulter le protocole qui est disponible à l’adresse suivante : https://www.prehospitalierquebec.ca/wp-content/uploads/2023/11/23-DSPU-Protocole-operationnel-temps-intra-CH.pdf

Pour moi, c'était fascinant de lire la réponse du MSSS. Ils ont répondu aux questions auxquelles ils voulaient répondre – pas à celles que j’ai posées.

Je pense que le protocole parle de lui-même.

C'est déroutant, alambiqué et semble avoir été conçu sans aucun lien avec la réalité du système de soins préhospitaliers d'urgence.

En Colombie-Britannique, le Réseau provincial de contrôle des infections (PICnet) a établi des pratiques exemplaires pour le nettoyage des ambulances.

Score pour évaluer la probabilité de contamination par des agents pathogènes. Forte contamination (ex. ambulance en cas de traumatisme majeur) = 3

Ils tiennent également compte de la vulnérabilité de la population à l’infection et du potentiel d’exposition.

Les facteurs sont ajoutés pour créer un score de risque total. 7 est considéré comme un risque très élevé.

Le compartiment des patients d'une ambulance est considéré comme 5-6 et doit être nettoyé après chaque patient, si nécessaire.

Après un traumatisme majeur ou un accouchement, le compartiment des patients d'une ambulance est considéré comme un 6-7 et doit être nettoyé après chaque événement – et peut nécessiter un nettoyage en profondeur.

Il existe un exemple de liste de contrôle de contrôle pour le nettoyage d'une ambulance, comprenant un nettoyage de routine après chaque transport, quotidiennement, et des nettoyages en profondeur programmés.

Les pratiques exemplaires de la Colombie-Britannique citent le Infection Prevention and Control Best Practices Manual for Land Ambulance Paramedics, ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario, 2007.

J'ai contacté La Coopérative des techniciens ambulanciers de la Montérégie (CETAM), Paraxion, Dessercom et Urgences-santé avec les questions suivantes.

Quels produits de nettoyage les paramédics utilisent-ils pour nettoyer l'ambulance et son équipement après chaque appel ?

Suivent-ils une liste de contrôle lors du nettoyage de l'ambulance et de leur équipement ?

À quelle fréquence les ambulances sont-elles soumises à un processus de nettoyage en profondeur au cours duquel tout ce qui se trouve dans le compartiment de soins aux patients et tout l'équipement qui entre en contact avec les patients est soigneusement nettoyé ?

Bien que les pratiques varient selon les entreprises d'ambulances qui ont répondu, j'ai été impressionné par la rapidité de leurs réponses et par leur volonté de partager leurs protocoles internes.

Réponse du CETAM :

Nos véhicules sont nettoyés de fond en comble 2 fois années ou au besoin de selon les interventions. Nous avons des procédures en cas de décontamination en lien avec des insectes ou des maladies rares.

Produit nettoyant :

Nous avons des proportionneurs dans chaque caserne pour s’assurer de la juste proportion de solution. Le produit :

VERT-2-GO ED est un excellent désinfectant conçu pour nettoyer et désinfecter et pour assurer que ls surfaces demeurent sécuritaires et propres en ne passant qu'une seule fois. VERT-2-GO ED s'utilse pour nettoyer les planchers, lits, surfaces dures et salles de bains. Recommandé pour foyers, hôpitaux et écoles. Vert-2-Go ED certifié écologo.

La procédure prévoit :

Lors du quart de travail – vos obligations

Désinfecter les équipements réutilisables après chaque intervention à l’aide des outils de désinfection appropriés et disposer de manière sécuritaire les équipements non réutilisables.

Lors de la fin de quart de travail – vos obligations

1. Ravitailler le véhicule d’essence et de propane à chaque fin de quart. La seule condition qui peut vous soustraire à cette obligation est que le niveau du réservoir d’essence est supérieur au ¾ ET que le ravitaillement occasionne du temps supplémentaire;

2. Jeter tous les déchets qui se retrouvent dans l’habitacle et disposer de la literie souillée;

3. Désinfecter et nettoyer toutes les surfaces internes de l’habitacle à l’aide des outils appropriés;

4. Nettoyer l’extérieur du véhicule et principalement les bandes réfléchissantes, gyrophares, phares et fenêtres en privilégiant eau sans savon avec le jet à pression (savon et brossage au besoin). La seule condition qui peut vous soustraire à cette obligation est que le nettoyage extérieur occasionne du temps supplémentaire;

5. Ravitailler tout le matériel utilisé, sceller les trousses et les armoires du module de soins;

6. S’assurer que tous les rapports d’intervention soient achevés et transmis.

Seau et lingettes jetables sont à la disposition des paramédics pour la désinfection.

Réponse de Paraxion :

Paraxion étant une entreprise écoresponsable, il a été décidé d’utiliser les produits de nettoyage et de détection de marque Choisy tant pour les véhicules ambulanciers que pour les casernes et aires de vie des paramédics. Choisy utilise en priorité des ingrédients d'origine naturelle, de sources renouvelables et biodégradables et la grande majorité de leurs produits sont certifiés sans agent chimique. Des lingettes désinfectantes sont également à la disposition des paramédics.

Un nettoyage / démontage de base doit être fait après chaque transport ;

Un nettoyage / détection approfondi et spécifique doit être fait après chaque transport lors d’un contact avec un agent infectieux suspecté ;

À la fin de leur quart de travail, les équipes doivent procéder à la détection du module de soin et de l’habitacle ainsi qu’au nettoyage extérieur du véhicule.

Réponse de Dessercom :

Quant au processus de nettoyage en profondeur, en plus du nettoyage/désinfection après les interventions et la fin des quarts de travail, nos équipes opérationnelles vont aussi utiliser le produit Nocolyse dans l’appareil Nocospray au besoin en fonction de l’intervention, une fois par mois ou selon le programme d’entretien préventif (PEP) du véhicule ambulancier.

Nettoyage après intervention

1. Consignes générales sur le nettoyage et la désinfection de l’environnement

Enlever, le cas échéant, toutes les souillures avant d’effectuer le nettoyage et la

• désinfection.

• Se rappeler que le nettoyage (avec l'Envirolab-31) est essentiel à une désinfection efficace (avec l'Oxyvir)

o Nettoyage avec vaporisateur "Envirolab 31" : permet d’enlever les résidus (selles, urine, sang, etc) et de faire un premier nettoyage avec une guénille sur les équipements souillés avant la désinfection. Ce nettoyage détruit la majorité des micro-organismes.

o Désinfection avec lingettes "Oxivir" : L'Oxivir complète la désinfection régulière. La surface de contact doit rester humide 1 minute.

o Dans le cas d'une suspicion de C. Difficile : Désinfection avec lingettes "Rescue" (dans l'armoire du véhicule). Utiliser ces lingettes après la désinfection régulière.

• Effectuer le nettoyage et la désinfection en commençant par les surfaces les moins souillées vers les surfaces les plus souillées.

• Se laver les mains après le nettoyage et la désinfection.

2. Intervention habituelle, ne générant pas de gouttelettes ou d'aérosols

Éléments à nettoyer et désinfecter :

• Civière

• Moniteur et ses accessoires (Pince Spo2, Brassard et câble de PNI, Câble d'ECG et Monitoring)

• Trousses utilisées lors de l'intervention

• Équipement utilisé lors de l'évacuation et du déplacement de l'usager (Civière chaise, Rescue seat, Médi-toile, Planche dorsale, Planchette de transfert, etc.)

• Équipement et surface touchée dans l'habitacle du véhicule (Barre au plafond, sièges, boutons de lumière/ventilation, thermomètre, petite trousse de médicament, poignée de déclenchement de la civière, etc)

**Disposer adéquatement, sans vous contaminer, la literie selon la procédure locale.

3. Intervention générant des gouttelettes

Éléments à ajouter au nettoyage et à la désinfection lors d'une intervention habituelle :

Toutes surfaces qui se situe en dedans de 2 mètres du patient :

• Armoires

• Murs

• Bancs

• Trousses d'intervention

• Etc.

4. Intervention générant des aérosols (en période de pandémie chez un patient présentant des critères MRSI)

Intervention générant des aérosols chez un patient suspect ou positif pour la COVID-19 :

• Intubation/extubation en transport

• Assistance respiratoire ou ventilatoire

• Soins de la trachéostomie

• Manoeuvre de RCR en transport chez patient non intubé

• Déconnection du respirateur lors d’un transfert interhospitalier

• Patient présentant les symptômes suivants :

• Détresse respiratoire aigüe

• S/S choc

Procédure :

• Effectuer le nettoyage d'une intervention générant des gouttelettes. Le nettoyage et la désinfection manuelle est la technique de désinfection la plus efficace. Si cette étape n'est pas faite correctement, la Nocolyse ne sera pas efficace.

• Au besoin, selon les critères établis, dirigez-vous au bureau pour effectuer la Nocolyse. Au besoin, vous pouvez contacter un superviseur pour vous assister dans la démarche.

Je n'avais toujours pas reçu de réponse d'Urgences-santé au moment de la publication.

J'ai parlé à Claude Lemarche, président du Syndicat du Préhospitalier et il m'a expliqué que la propreté des ambulances – et s'assurer que les ambulanciers aient suffisamment de temps pour bien les nettoyer entre les appels – est un dossier continu et important au Comité paritaire de santé et de Niveau de sécurité du travail (CPSST).

Au cas où vous vous poseriez la question, voici l'engagement en matière de propreté des hôtels Hilton de Las Vegas :

Séjour propre au Hilton

Grâce à notre partenariat avec Hilton, nous sommes fiers de participer au programme Hilton CleanStay pour offrir une totale tranquillité d'esprit à nos clients. RB, fabricant des marques de nettoyage domestique et industriel de confiance Lysol et Dettol, apporte au programme Hilton CleanStay plus de 200 ans de science et de recherche de pointe dans le domaine des produits de santé humaine. Du label Hilton CleanStay Room Seal à la désinfection ciblée des zones fréquemment touchées dans la chambre, nous nous engageons à offrir aux clients un espace propre et confortable.

«La prévention et le contrôle des infections (PCI) dans les installations du réseau de la santé et des services sociaux (RSSS) et de ses partenaires est une assise essentielle de notre système de santé. Nous nous appuyons sur elle pour propulser notre système de santé vers les plus hautes normes de qualité et de sécurité des soins. Plus encore, la PCI permet de protéger nos travailleurs de la santé, en contexte de forte pénurie de main-d’œuvre, où chaque personne compte. » - Daniel Desharnais, Sous-ministre adjoint de la coordination réseau et ministérielle et des affaires institutionnelles, Prévention et Contrôle des infections nosocomiales, Plan d’action 2015-2020, Bilan et faits saillants, publié Avril 2023.

J'ai utilisé la fonction 'trouver' pour rechercher l'un ou l'autre de ces mots : ambulance ou préhospitalier. Ni l’un ni l’autre n’a été trouvé dans l’ensemble du document.

C'est comme si personne ne considérait réellement le système de soins préhospitaliers d'urgence comme relevant du ministère de la Santé et des Services sociaux.